Представьте себе ситуацию: вы приходите на плановый медосмотр, чувствуете себя прекрасно, никаких жалоб нет. Врач измеряет давление, берёт кровь, отправляет на анализы. Через неделю вы получаете результаты — и вдруг обнаруживаете, что у вас гипертония, повышенный холестерин и преддиабет. Три диагноза за один визит. Вы не чувствуете себя больным, но медицинская карта говорит об обратном. Знакомая история?

Если вы следите за статистикой хронических заболеваний, то наверняка замечали тревожную тенденцию: графики неуклонно ползут вверх. Диабет, гипертония, гиперлипидемия — количество людей с этими диагнозами растёт год от года. Но вот что любопытно: в определённые моменты эти графики делают резкий, почти вертикальный скачок. Не плавный подъём, связанный с изменениями образа жизни или старением населения, а внезапный всплеск, после которого миллионы людей в одночасье оказываются в категории больных. И происходит это не потому, что их здоровье ухудшилось — а потому, что изменились критерии, по которым здоровье оценивают.

Это явление получило в медицинской литературе название гипердиагностики. О нём написал американский врач Гилберт Уэлч в книге «Гипердиагностика: как люди становятся больными в погоне за здоровьем». А один из старейших и наиболее авторитетных медицинских журналов мира — The BMJ (бывший British Medical Journal) — уже более десяти лет ведёт кампанию под названием «Слишком много медицины», цель которой — привлечь внимание к проблеме избыточной диагностики и необоснованного лечения. Кампания объединила врачей, исследователей, пациентов и политиков, которые считают, что медицинское вмешательство должно приносить пользу, а не вред, и что расширение границ заболеваний часто приносит больше ущерба, чем пользы.

Давайте разберёмся, как именно это происходит и почему вы, как пациент, должны об этом знать.

Когда норма перестаёт быть нормой: история о давлении

Много лет в медицине существовал простой и понятный ориентир: артериальное давление 140/90 мм рт. ст. считалось верхней границей нормы. Всё, что ниже — норма, всё, что выше — гипертония. Это была универсальная планка, которой пользовались врачи по всему миру. Но в ноябре 2017 года Американский колледж кардиологов (ACC) и Американская ассоциация сердца (AHA) проголосовали за снижение этого порога до 130/80 мм рт. ст. Результат был мгновенным: около 31 миллиона человек, у которых накануне давление было в пределах нормы,一夜но оказались гипертониками.

Результативность этого решения в цифрах выглядит так: распространённость гипертонии в США выросла с 32% до 46% взрослого населения. Это почти каждый второй взрослый американец. При этом реальное состояние здоровья этих людей не изменилось ни на йоту — их сосуды, сердце и почки остались теми же. Изменилась лишь метка на медицинской карте.

Чем руководствовались авторы новых рекомендаций? Они опирались на результаты исследования SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), которое показало, что достижение целевого систолического давления ниже 120 мм рт. ст. сопровождается снижением риска инфаркта, инсульта и смерти у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Звучит логично, но есть важный нюанс. Исследование SPRINT включало特定ых пациентов — с повышенным риском, но без диабета и без перенесённого инсульта. Экстраполировать выводы на всю популяцию — это как делать вывод о безопасности диеты для марафонцев и затем рекомендовать её каждому, кто умеет ходить.

Более того, у SPRINT были и тёмные стороны. Интенсивное снижение давления сопровождалось достоверно более высокой частотой гипотонии, обмороков, электролитных нарушений и острого повреждения почек, особенно у пациентов старше 60 лет. Исследователи зафиксировали, что серьёзные нежелательные явления от агрессивного снижения давления возникали раньше, чем кардиопротективный эффект — в среднем на 9 месяцев. Это означает, что пациент мог получить вред от лечения раньше, чем успел получить от него пользу.

К счастью, не все страны последовали за американскими рекомендациями. Европейское общество кардиологов (ESC) и Европейское общество гипертонии (ESH) в своих рекомендациях 2018 и 2023 годов сохранили порог 140/90 мм рт. ст. для диагностики гипертонии, оставив диапазон 130–139/85–89 как «высокое нормальное давление» — состояние, которое требует наблюдения, но не обязательно медикаментозного лечения. Российские клинические рекомендации Минздрава РФ также придерживаются порога 140/90. Великобритания, Канада, Япония и Австралия посмотрели на те же научные данные и пришли к выводу, что оснований для снижения порога недостаточно. По сути, пациент с давлением 135/85 мм рт. ст. в Германии, Франции или России считается здоровым, а в США — уже больным первой стадией гипертонии.

Это наглядный пример того, как одно и то же состояние может быть и нормой, и болезнью — в зависимости от того, кто именно написал определение.

Холестериновые гонки: когда снижение нормы удваивает продажи

С историей давления перекликается и другая — пожалуй, ещё более показательная. Речь о холестерине, точнее о холестерине липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), который часто называют «плохим холестерином».

В 1988 году уровень ЛПНП до 4,9 ммоль/л считался нормой. Если ваши показатели укладывались в этот диапазон, врач поздравлял вас с хорошим результатом. Но в 2001 году Национальная образовательная программа по холестерину (NCEP) в США выпустила новые рекомендации — так называемые ATP III, в которых целевой уровень ЛПНП для пациентов высокого риска был снижен до 2,6 ммоль/л, а для людей с риском 10–19% — до 3,36 ммоль/л. Результат не заставил себя ждать: в течение трёх лет продажи статинов — препаратов, снижающих уровень холестерина, — удвоились. Количество взрослых американцев, которым требовались меры по снижению липидов, выросло с 52 до 65 миллионов человек, а число тех, кому было показано медикаментозное лечение, увеличилось почти втрое — с 13 до 36 миллионов.

В 2013 году американские рекомендации сделали ещё один шаг — отказались от целевых уровней ЛПНП и перешли к алгоритму оценки риска, при котором порог для назначения статинов был установлен на уровне 10-летнего сердечно-сосудистого риска 7,5%. Это решение привело к тому, что ещё около 13 миллионов человек стали кандидатами на приём статинов. На сегодняшний день в США диагноз «повышенный холестерин» имеют 86 миллионов человек, и большинство из них принимают лекарства.

В Европе и России подход остался более дифференцированным. Европейские рекомендации и клинические рекомендации Минздрава РФ устанавливают целевые уровни ЛПНП в зависимости от категории сердечно-сосудистого риска: менее 3,0 ммоль/л для низкого риска, менее 2,6 ммоль/л для умеренного, менее 1,8 ммоль/л для высокого и менее 1,4 ммоль/л для очень высокого риска. Это значит, что человеку без факторов риска с ЛПНП 3,5 ммоль/л не предложат статины, тогда как в США при тех же цифрах вероятность назначения препарата значительно выше.

Самое тревожное в этой истории — не то, что пороги снижаются, а то, кто именно их снижает. Исследование, опубликованное в Forbes и ряде научных журналов, показало, что из 15 членов комиссии, написавших рекомендации по холестерину 2013 года, шесть имели финансовые связи с производителями статинов — Merck, Amgen, AstraZeneca, Pfizer и другими. Одним из тех, кто disclosed эти связи, был сопредседатель комиссии, что прямо противоречит рекомендациям Института медицины США о том, что председатель комиссии не должен иметь конфликтов интересов. Более широкие исследования показывают, что до 91% и даже 94% авторов клинических рекомендаций в некоторых случаях имеют финансовые связи с фармацевтической индустрией. Исследования также показывают, что в среднем один автор рекомендаций имел связи с 10,5 фармацевтическими компаниями.

Это не означает, что каждый врач, получающий деньги от фармкомпаний, сознательно принимает решения против интересов пациентов. Но это означает, что система, в которой рекомендации пишут люди, финансово заинтересованные в расширении показаний к лечению, имеет системный конфликт интересов. И этот конфликт может неосознанно влиять на то, где именно проводится черта между нормой и болезнью.

Преддиабет: диагноз, которого не существовало

Если с гипертонией и холестерином хотя бы есть понятные физиологические параметры, то история с преддиабетом — это случай, когда диагноз был создан буквально из ничего.

Долгое время существовало два состояния: нормальный уровень сахара в крови и сахарный диабет. Между ними была некоторая серая зона — нарушенная толерантность к глюкозе и нарушенная гликемия натощак, — но эти термины использовались скорее для описания группы риска, а не как самостоятельные диагнозы. Всё изменилось, когда Американская диабетологическая ассоциация (ADA) ввела категорию «преддиабет», определив её как уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) от 5,7% до 6,4% или глюкозы плазмы натощак от 5,6 до 6,9 ммоль/л.

Одним росчерком пера около 72 миллионов человек в США получили новый диагноз. В сумме с теми, у кого уже был диагностирован диабет, получилось 115 миллионов человек — почти треть населения страны — с нарушением углеводного обмена.

Проблема в том, что категория «преддиабет» с самого начала вызывала споры в профессиональном сообществе. Критики указывали на несколько фундаментальных проблем. Во-первых, многие люди с HbA1c 5,7–6,4% никогда не заболевают диабетом 2 типа. Метаанализ 103 проспективных когортных исследований показал, что относительный риск развития диабета при HbA1c выше 5,7% составлял 5,55, а при HbA1c выше 6,0% — 10,10, но это именно относительный, а не абсолютный риск. Многие люди годами остаются в этой категории без прогрессии.

Во-вторых, даже точность самого показателя вызывает вопросы. Исследования показывают, что HbA1c 5,7% для диагностики преддиабета имеет чувствительность всего около 53% и специфичность около 60%. Это означает, что почти половина людей с преддиабетом может быть не выявлена по этому показателю, а значительная часть тех, кому диагноз поставлен, на самом деле не имеет нарушений углеводного обмена. ВОЗ и Российская ассоциация эндокринологов используют более высокий порог — гликемию натощак 6,1 ммоль/л, а не 5,6, как ADA. Разница в 0,5 ммоль/л может показаться незначительной, но в популяционном масштабе она превращает миллионы людей из «больных» в «здоровых» — или наоборот.

Существуют и объективные ограничения самого теста. HbA1c отражает средний уровень глюкозы за последние 2–3 месяца, но на него влияют состояния, связанные с изменением скорости обновления эритроцитов: железодефицитная анемия, гемолитические состояния, беременность. У пациентов с заболеваниями поджелудочной железы HbA1c и вовсе может давать неверные результаты, как показало исследование, опубликованное в Frontiers in Endocrinology. В этих случаях оптимальные пороговые значения составили 5,8% и 6,0% — выше, чем рекомендует ADA.

Противники ярлыка «преддиабет» также указывают на то, что сама концепция была отчасти создана фармацевтической индустрией. Нетрудно заметить, что расширение категории «больных» создаёт огромный рынок для препаратов метформина и других антидиабетических средств. В то же время proponents диагноза справедливо отмечают, что люди с преддиабетом действительно имеют повышенный сердечно-сосудистый риск, и раннее вмешательство — прежде всего изменение образа жизни — может предотвратить прогрессию до диабета 2 типа. Исследование DPP (Diabetes Prevention Program) показало, что изменение образа жизни снижает риск перехода преддиабета в диабет на 58% за три года, что значительно эффективнее метформина (31%).

Вопрос не в том, нужно ли обращать внимание на уровень сахара. Нужно. Вопрос в том, стоит ли навешивать на человека ярлык болезни там, где достаточно рекомендации изменить диету и добавить физическую активность.

Индекс массы тела: когда мышцы становятся болезнью

Ещё один показательный пример — индекс массы тела (ИМТ). Этот показатель был придуман бельгийским статистиком Адольфом Кетле в 1835 году. Кетле не был врачом — он был астрономом и статистиком, который искал «среднего человека», используя данные о росте и массе тела солдат французской и шотландской армий. ИМТ — это просто масса тела в килограммах, делённая на квадрат роста в метрах. Ни о каком физиологическом смысле речь не шла.

Тем не менее в 1950 году ВОЗ включила ИМТ в Международную классификацию болезней, и с тех пор он стал главным критерием диагностики ожирения. Согласно классификации ВОЗ от 2004 года, нормальным считается ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м², избыточная масса тела — 25–29,9, ожирение — 30 и выше. Но до 1998 года в США нормальным считался ИМТ до 27,8 кг/м² для мужчин и 27,3 для женщин. После изменения стандартов примерно 29 миллионов американцев一夜но «заболели» избыточной массой тела или ожирением.

Проблема ИМТ в том, что он не различает жир и мышцы. Мускулистый атлет с низким процентом жира может иметь ИМТ выше 30 и быть классифицированным как человек с ожирением, хотя у него нет ни грамма лишнего жира. Исследование с участием 15 547 пациентов с ишемической болезнью сердца показало, что наибольший риск смерти имели пациенты с нормальным ИМТ и абдоминальным ожирением — то есть именно те, кто по ИМТ считался «здоровым», но имел избыточное отложение жира на талии. В то же время пациенты с ИМТ 26 кг/м² (избыточная масса тела по критериям ВОЗ), но без абдоминального ожирения, имели более низкий риск. Зависимость продолжительности жизни от ИМТ имеет J-образную форму с максимумом при 25–27 кг/м² — то есть в зоне, которую ВОЗ уже относит к избыточной массе тела.

В 2023 году Американская медицинская ассоциация официально признала, что ИМТ имеет расистские корни и не учитывает особенности телосложения разных этнических групп, и призвала врачей пересмотреть подход к его использованию. Исследования Стэнфордского университета показали, что чернокожие женщины начинают страдать от ассоциированных с ожирением заболеваний (гипертония, дислипидемия, диабет) при более высоких значениях ИМТ — выше 29–31, тогда как белые — выше 27–29. У азиатских народов обратная картина: они чаще болеют диабетом при ИМТ, который по западным стандартам считается нормой.

ИМТ — это инструмент статистической оценки популяции, а не индивидуальный диагностический инструмент. Использовать его как единственный критерий для постановки диагноза «ожирение» — всё равно что измерять температуру воздуха одним термометром на весь город.

Конфликт интересов: кто пишет правила

Все три истории — гипертония, холестерин, преддиабет — объединяет один общий паттерн: каждый раз, когда порог заболевания снижается, кто-то получает от этого выгоду. И этот «кто-то» — производители лекарств.

Это не конспирология, а задокументированный факт. Исследование, опубликованное в Archives of Internal Medicine, показало, что финансовые конфликты интересов обнаруживаются более чем у двух третей председателей комиссий по клиническим рекомендациям и у 90% сопредседателей. Исследование рекомендаций по гепатиту С, опубликованное в JAMA Internal Medicine, выявило, что большинство членов комиссии имели финансовые связи с производителями противовирусных препаратов. А исследование 2013 года, опубликованное в Forbes, показало, что половина из 15 авторов новых рекомендаций по холестерину получали финансирование от компаний, производящих статины.

Даже на уровне клинических испытаний фармацевтические компании финансируют около 75% всех клинических исследований лекарств, публикуемых в ведущих медицинских журналах. Центр по оценке и исследованию лекарственных средств FDA (CDER) получает более половины своего финансирования от фармацевтических компаний через сборы за рассмотрение заявок. На уровне метаанализов — основы для рекомендаций — члены комитетов, пишущих метаанализы, также получают средства от индустрии.

Понятно, что эксперты, занимающиеся исследованием конкретного заболевания, часто работают с производителями лекарств — это часть профессиональной деятельности. Но когда те же эксперты решают, где проходит граница между нормой и болезнью, системный конфликт интересов становится неизбежным. Чем шире границы заболевания, тем больше рынок для препаратов. Чем ниже порог, тем больше людей нуждается в лечении. И тем выше прибыли.

Кампания The BMJ «Слишком много медицины» и движение Choosing Wisly («Выбирай с умом») пытаются противостоять этой тенденции, призывая медицинские общества составить список из пяти тестов и процедур, которые врачи и пациенты должны подвергать сомнению. Но изменить систему, в которой выгоды от расширения диагнозов встроены в саму структуру медицинской индустрии, непросто.

Полипрагмазия: как один диагноз порождает пять лекарств

Одним из самых опасных последствий гипердиагностики является полипрагмазия — приём пациентом пяти и более препаратов одновременно. В Германии, по данным отчёта Научного института AOK, полипрагмазия затрагивает примерно 42% людей старше 65 лет, и из них 20–25% получают потенциально неадекватные препараты. В России и других странах статистика сопоставимая.

Механизм прост и коварен. Врач ставит диагноз на основании новых критериев — скажем, гипертонию при давлении 135/85. Назначает препарат от давления. Препарат вызывает побочный эффект — например, отёк голеней (частое явление при приёме блокаторов кальциевых каналов, встречается у 30% пожилых пациентов). Врач, не распознав побочный эффект, принимает отёк за признак сердечной недостаточности и назначает мочегонное. Мочегонное вызывает снижение уровня калия. Для восполнения калия назначают калийсодержащий препарат. Теперь пациент принимает уже три лекарства вместо одного, ни одно из которых не было ему изначально нужно.

Этот феномен называется «каскадом назначений» и документально подтверждён в десятках исследований. Канадское исследование, опубликованное в Therapeutics Initiative, перечисляет десятки таких каскадов: антидепрессанты вызывают бессонницу → назначают бензодиазепины; бета-блокаторы вызывают брадикардию → назначают препараты для повышения пульса; ингибиторы АПФ вызывают кашель → пациент получает противокашлевые, иногда даже антибиотики. В каждом случае вместо отмены препарата, вызвавшего побочный эффект, добавляется новый — и количество лекарств растёт как снежный ком.

Исследование, опубликованное в Frontiers in Pharmacology, выявило 49 маршрутов каскадов назначений в клинической практике, причём наиболее частым исходным препаратом были блокаторы кальциевых каналов (26,5% всех случаев), далее следовали антипсихотики (12,2%) и прокинетики (12,2%). Пациенты в этих каскадах получали от двух до шести препаратов, ни один из которых, кроме первого, им был объективно не нужен.

Для пожилых людей полипрагмазия особенно опасна. Возрастные изменения фармакокинетики — замедление метаболизма в печени, снижение клубочковой фильтрации в почках, изменения объёма распределения — делают пожилых более уязвимыми к побочным эффектам и лекарственным взаимодействиям. Риск падений, когнитивных нарушений, желудочно-кишечных кровотечений и госпитализаций прямо связан с количеством принимаемых препаратов. Систематический обзор показал, что при соответствующем мониторинге отменить антигипертензивные и психотропные препараты можно у 20–100% тщательно отобранных пожилых пациентов без ухудшения когнитивных функций и увеличения риска падений.

Что делать с этой информацией

Знание о гипердиагностике — не призыв отказываться от медицины. Это призыв быть осознанным пациентом, который понимает, что стоит за каждой цифрой в его анализах.

Если вам ставят новый диагноз — особенно если вы чувствуете себя хорошо — не стесняйтесь задавать вопросы. Какой именно порог используется для диагностики? Меняли ли его недавно? Существуют ли альтернативные критерии — например, европейские вместо американских? Каков ваш абсолютный риск, а не только относительный? Что произойдёт, если не принимать лекарство немедленно, а сначала попробовать изменить образ жизни?

При повышенном давлении в диапазоне 130–139/80–89, особенно без других факторов риска, europeanский подход предлагает наблюдение и модификацию образа жизни: снижение потребления натрия, увеличение калия в рационе, регулярные аэробные нагрузки, снижение веса при необходимости, ограничение алкоголя. Исследования показывают, что чай каркаде, чеснок, диета DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) и добавление магния могут давать значимый эффект в снижении давления. Сочетание нескольких таких мер может быть не менее эффективно, чем один препарат, но без побочных эффектов.

При повышенном холестерине у людей низкого и умеренного риска без сердечно-сосудистых заболеваний изменение диеты, физическая активность, растительные стерины, снижение массы тела и отказ от курения могут дать результат, сопоставимый с приёмом статинов низкого риска. Российские клинические рекомендации даже упоминают монаколин К (активный компонент красного дрожжевого риса) как средство, которое можно применять у лиц низкого и умеренного риска с умеренно повышенным ЛПНП при отсутствии показаний для статинов.

При преддиабете исследование DPP однозначно показало, что изменение образа жизни — диета, физическая активность, снижение веса на 5–7% от исходного — почти вдвое эффективнее метформина в предотвращении перехода в диабет 2 типа. Ремиссия диабета 2 типа была достигнута у 46% пациентов через 12 месяцев интенсивного изменения образа жизни в исследовании DiRECT, причём среди тех, кто снизил вес на 15 кг и более, этот показатель составил 86%.

Важно понимать: эти рекомендации касаются людей низкого и умеренного риска. Если у вас уже был инфаркт, инсульт, диагностирована ишемическая болезнь сердца или диабет с осложнениями — ситуация принципиально иная, и отказ от назначенных препаратов может быть опасен. Статины после инфаркта, антигипертензивные препараты при высоком риске, метформин при выраженной инсулинорезистентности — всё это имеет твёрдую доказательную базу и реально спасает жизни. Проблема не в лекарствах, а в том, что их начинают принимать люди, которым они не нужны.

Заключение

Медицина совершила невероятный прорыв за последние сто лет. Антибиотики, вакцины, хирургия, методы визуализации — всё это спасает миллионы жизней. Но у каждого прогресса есть обратная сторона. Когда критерии заболеваний расширяются, когда пороги снижаются, когда новые категории болезней создаются решением комитета, а не открытием биологического механизма, — мы оказываемся в ситуации, где здоровые люди становятся пациентами, а медицинская система начинает обслуживать не больных, а тех, кто теоретически может заболеть.

Цифры на экране тонометра или в бланке анализа — это не приговор. Это ориентиры, которые меняются в зависимости от того, кто их устанавливает и с какой целью. Понимание этого факта — не антинаучная позиция, а проявление медицинской грамотности. Спрашивайте врача о доказательной базе. Просите объяснить разницу между абсолютным и относительным риском. Узнавайте, есть ли альтернативы медикаментозному лечению. Интересуйтесь, кто финансировал исследование, на основании которого вам предлагают принимать препарат до конца жизни.

Медицина работает лучше всего тогда, когда врач и пациент — союзники, а не авторитет и подчинённый. Знание о том, как цифры превращают здоровых людей в пациентов, — это первый шаг к тому, чтобы перестать быть объектом медицины и стать её субъектом.