Когда вам назначают препарат, который нужно принимать каждый день, — без видимого эффекта, без мгновенного улучшения самочувствия, просто маленькую таблетку утром, — у вас, скорее всего, возникает естественное сомнение. Зачем? А нельзя ли обойтись? А не вредно ли это? Может быть, достаточно просто правильно питаться, гулять на свежем воздухе и пить травяные чаи? Эти вопросы задают себе миллионы людей по всему миру — и, к сожалению, нередко отказываются от приёма препаратов, которые доказательно продлевают им жизнь.

Речь пойдёт о двух группах лекарств, которые, возможно, спасли больше жизней, чем любые другие препараты в истории медицины. Статины и бета-блокаторы. Они не похожи на антибиотики, эффект которых виден за несколько дней. Они не дают ощущения исцеления, как обезболивающие. Они работают тихо, незаметно, на горизонте лет и десятилетий. И именно поэтому их так часто недооценивают, демонизируют и отвергают.

Между тем, по оценкам эпидемиологов, только статины за последние 30 лет предотвратили более 200 000 сердечных смертей в одной лишь Великобритании. В масштабах мира счёт идёт на миллионы. Бета-блокаторы, появившиеся в 1960-х годах, снизили смертность после инфаркта почти на четверть и до сих пор остаются препаратами первой линии при целом ряде сердечно-сосудистых заболеваний. Но чтобы понять, почему эти скромные таблетки так важны, нужно сначала разобраться, что именно они делают и против чего борются.

Сердечно-сосудистые заболевания: почему именно они убивают чаще всего

Сердечно-сосудистые заболевания — главная причина смерти в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от них умирают около 17,9 миллиона человек. Это больше, чем от всех видов рака вместе взятых, больше, чем от инфекций, травм и войн. В России на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится более 50% всех смертей. Каждый второй человек, умерший в нашей стране, умирает от болезни сердца или сосудов.

Главный механизм, который лежит в основе большинства сердечно-сосудистых катастроф, — это атеросклероз. Атеросклероз — это процесс, при котором на внутренней стенке артерий откладываются холестерин и другие липиды, образуя так называемые атеросклеротические бляшки. Со временем бляшки растут, сужают просвет сосуда и мешают кровотоку. Но по-настоящему опасны не столько они сами, сколько момент, когда бляшка разрывается. Разрыв бляшки запускает каскад свёртывания крови: тромбоциты устремляются к месту повреждения, образуют тромб, который мгновенно перекрывает артерию. Если это происходит в коронарной артерии, питающей сердце, — наступает инфаркт миокарда. Если в артерии, питающей мозг, — инсульт.

Ключевой фактор, определяющий скорость развития атеросклероза, — уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Это так называемый «плохой холестерин» — хотя на самом деле это не сам холестерин, а белково-липидная частица, которая переносит холестерин из печени в ткани и именно она оседает на стенках артерий. Чем выше уровень ЛПНП в крови, тем быстрее растут бляшки и тем выше риск разрыва. Другой вид — липопротеины высокой плотности (ЛПВП) — выполняют обратную функцию: они забирают холестерин из тканей и возвращают в печень. Поэтому их называют «хорошим холестерином».

Но холестерин — не единственный фактор. Артериальное давление — второй важнейший игрок. Повышенное давление физически травмирует стенки артерий, создавая микроповреждения, в которые легко проникают липиды. Это ускоряет атеросклероз. Кроме того, высокое давление перегружает сердечную мышцу: сердце работает против повышенного сопротивления, увеличивается в размерах, и в какой-то момент перестаёт справляться. Развивается сердечная недостаточность. Ну и, конечно, курение, диабет, ожирение и наследственность — всё это модифицируемые и немодифицируемые факторы, которые определяют ваш персональный риск.

Если вы хотите оценить свой риск сердечно-сосудистого события в ближайшие 10 лет, вы можете воспользоваться системой SCORE2, рекомендованной Европейским обществом кардиологов. Она учитывает возраст, пол, уровень холестерина, артериальное давление и статус курения. Если ваш риск превышает 5% — это уже повод для активного вмешательства. Если превышает 10% — необходимость приёма препаратов практически безальтернативна. Но даже при более низком риске врач может порекомендовать терапию, учитывая дополнительные факторы: семейный анамнез, наличие диабета, хронического заболевания почек и так далее.

Бета-блокаторы: от революции в кардиологии до рутинной практики

История бета-блокаторов начинается в 1962 году, когда шотландский фармаколог Джеймс Блэк синтезировал пропранолол — первый препарат этого класса. Бларк не искал лекарство от гипертонии: он искал способ уменьшить потребность сердца в кислороде. Его идея была изящной: если заблокировать адреналиновые рецепторы на сердце (бета-1-адренорецепторы), то сердце будет биться реже и с меньшей силой, а значит, потреблять меньше кислорода. Для пациента со стенокардией — болью в груди, вызванной нехваткой кислорода миокарда — это означало бы избавление от приступов. За эту работу Бларк позже получил Нобелевскую премию по медицине — не за сам пропранолол, а за разработку принципов рецепторной фармакологии, которые легли в основу создания бета-блокаторов и многих других препаратов.

Эффект превзошёл ожидания. Бета-блокаторы не только снимали стенокардию — они радикально снижали смертность у пациентов с инфарктом миокарда. В начале 1960-х годов госпитальная летальность при инфаркте составляла 30–40%. Каждый третий пациент, попавший в больницу с острым инфарктом, не выживал. Метаанализ 28 клинических исследований, охвативший около 27 500 пациентов, показал, что внутривенное введение бета-блокаторов в острой стадии инфаркта снижает смертность на 13%, число рецидивов — на 20%, а частоту фибрилляции желудочков — самой частой причины внезапной сердечной смерти — на 15%.

Но самое важное исследование — ISIS-1, опубликованное в 1986 году и охватившее более 16 000 пациентов. В этом исследовании раннее внутривенное введение атенолола (бета-блокатора) при остром инфаркте снизило однодневную смертность на 15% и недельную — на 14%. В семидневный период в группе бета-блокатора умерло на 156 человек меньше, чем в контрольной группе. Это означает, что каждые 100 пациентов, получивших бета-блокатор при инфаркте, означали около 10 спасённых жизней.

Как именно бета-блокаторы защищают сердце при инфаркте? Когда часть сердечной мышцы погибает из-за отсутствия кровоснабжения, оставшаяся часть оказывается в состоянии стресса: повышенный уровень адреналина заставляет её биться быстрее и сильнее, увеличивая потребность в кислороде, который и без того в дефиците. Бета-блокаторы снижают частоту сердечных сокращений, уменьшают силу сокращений и тем самым снижают потребность миокарда в кислороде. Кроме того, они стабилизируют электрическую активность сердца и предотвращают опасные аритмии, которые могут убить пациента в первые часы после инфаркта.

Но бета-блокаторы применяются не только при инфаркте. Они — препараты первой линии при сердечной недостаточности, казалось бы, парадоксально: сердце уже слабое, а мы даём препарат, который замедляет его работу. Однако именно замедление и снижение нагрузки оказывается спасительным. При сердечной недостаточности сердце пытается компенсировать свою слабость повышением частоты и силы сокращений, но это только усугубляет ситуацию: мышца истощается, камеры расширяются, эффективность падает. Бета-блокаторы разрывают этот порочный круг.

В исследовании MERIT-HF, опубликованном в 1999 году, метопролол снизил общую смертность при сердечной недостаточности на 34%. В исследовании CIBIS-II бисопролол снизил смертность на 34% и число госпитализаций — на 36%. В исследовании COPERNICUS карведилол снизил смертность при тяжёлой сердечной недостаточности на 35%. Эти цифры означают, что примерно один из трёх пациентов с сердечной недостаточностью, получающих бета-блокаторы, жив благодаря этому препарату.

Бета-блокаторы также используются при фибрилляции предсердий — самой распространённой аритмии — для контроля частоты сердечных сокращений, при гипертрофической кардиомиопатии, при портальной гипертензии при циррозе печени (пропранолол снижает риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода на 50%), при глаукоме (тимолол — местный бета-блокатор, снижающий внутриглазное давление) и даже при эссенциальном треморе и мигрени. Диапазон применения этих препаратов поразительно широк.

Если вам назначили бета-блокатор, вот что важно знать. Препарат может вызывать усталость, снижение физической выносливости, холодные кисти и стопы (из-за сужения периферических сосудов), иногда — лёгкое головокружение при резком вставании. Эти эффекты обычно умеренны и уменьшаются со временем. Риск серьёзных побочных эффектов — бронхоспазм у пациентов с астмой, выраженная брадикардия, декомпенсация сердечной недостаточности в начале терапии — требует тщательного отбора пациентов и титрования дозы. Но для подавляющего большинства пациентов польза многократно превышает риск. Бета-блокаторы не следует отменять резко — это может вызвать синдром отмены с резким учащением пульса и повышением давления, что особенно опасно при ишемической болезни сердца.

Статины: самые недооценённые и самые демонизируемые препараты

Статины — препараты, снижающие уровень холестерина путём ингибирования фермента ГМГ-КоА-редуктазы, который играет ключевую роль в синтезе холестерина в печени. Первый статин — мевастатин — был выделен из гриба Penicillium citrinum японским исследователем Акирой Эндо в 1976 году. Это лишний раз напоминает: не всё «синтетическое» — плохо, а не всё «природное» — хорошо. Статины имеют грибное происхождение, но именно их химическая модификация и стандартизация сделали их безопасными и эффективными лекарствами.

Первый коммерческий статин — ловастатин — был одобрен FDA в 1987 году. Затем появились симвастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин, питавастатин — каждый со своими особенностями по силе снижения холестерина и метаболизму. Но принцип у всех один: они блокируют синтез холестерина в печени, что заставляет печень увеличивать число ЛПНП-рецепторов на своей поверхности, чтобы забирать больше «плохого» холестерина из крови. Результат — снижение уровня ЛПНП на 30–60% в зависимости от препарата и дозы.

Доказательная база статинов — одна из самых обширных в медицине. Скандинавское исследование 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), опубликованное в 1994 году, стало поворотной точкой. В нём участвовали 4444 пациента с ишемической болезнью сердца и повышенным холестерином. Симвастатин снизил общую смертность на 30%, смертность от коронарных причин — на 42%, риск крупного коронарного события — на 34%. Это были результаты, которые нельзя было игнорировать. Впервые было доказано, что снижение холестерина препаратом не просто меняет цифры в анализе, но и спасает жизни.

Затем последовала серия исследований, подтвердивших и расширивших эти данные. В исследовании WOSCOPS, опубликованном в 1995 году, правастатин у пациентов с высоким холестерином, но без инфаркта в анамнезе, снизил риск первого инфаркта на 31% и общую смертность — на 22%. В исследовании CARE (1996) правастатин у пациентов, перенёсших инфаркт с нормальным уровнем холестерина, снизил риск повторного инфаркта на 23% и инсульта — на 31%. В исследовании LIPID (1998) правастатин снизил общую смертность на 22%. В исследовании Heart Protection Study (2002), охватившем 20 536 пациентов, симвастатин снизил риск крупных сосудистых событий на 24%, причём польза была во всех подгруппах — включая пациентов с диабетом, с нормальным холестерином и пожилых.

Но самый масштабный анализ — это метаанализ группы CTT (Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration), охвативший более 170 000 участников из 26 рандомизированных клинических исследований. Его выводы однозначны: снижение уровня холестерина ЛПНП на каждый 1 ммоль/л сопровождается снижением смертности от всех причин на 10%, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний — на 20%, риска коронарных осложнений — на 23%, риска инсульта — на 17%. И чем больше снижение ЛПНП, тем больше польза: снижение на 2 ммоль/л даёт около 20% снижения смертности, на 3 ммоль/л — около 30%. Эффект проявляется уже в первый год терапии и нарастает с течением времени.

В британском исследовании, опубликованном в 2005 году в BMJ, сравнивалась эффективность статинов, аспирина, бета-блокаторов и ингибиторов АПФ в снижении общей смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца. Статины заняли первое место — снижение смертности на 47% при монотерапии. Аспирин — 41%. Бета-блокаторы — 42%. Ингибиторы АПФ — 22%. А комбинация статинов с бета-блокаторами или ингибиторами АПФ снижала смертность на 71–83%. Это значит, что пациент, принимающий комбинацию препаратов после инфаркта, имеет шанс выжить почти в пять раз выше, чем пациент, не получающий ничего.

В исследовании JUPITER, опубликованном в 2008 году, розувастатин у пациентов с нормальным уровнем холестерина, но повышенным С-реактивным белком (маркером воспаления), снизил риск инфаркта на 54%, инсульта — на 48%, общую смертность — на 20% всего за 1,9 года наблюдения. Это исследование показало, что статины работают не только у тех, у кого повышен холестерин, но и у людей с высоким воспалительным риском — а это значительно расширяет круг пациентов, которым они показаны.

Несмотря на всю эту доказательную базу, статины остаются, пожалуй, самым демонизируемым классом препаратов. В интернете можно найти тысячи статей о том, что статины разрушают печень, вызывают диабет, приводят к потере памяти, разрушают мышцы и вообще являются заговором фармацевтических компаний. Давайте разберёмся с фактами.

Миопатия — мышечная боль и слабость, связанные с приёмом статинов. Это самый частый побочный эффект, и он реален. Однако его частота составляет около 5% в клинической практике (в контролируемых исследованиях — ниже, около 1–2%, что отчасти связано с эффектом ноцебо: пациенты, знающие о возможном побочном эффекте, чаще его замечают). Серьёзная миопатия с повышением креатинкиназы — около 1 на 1000. Рабдомиолиз — тяжёлое разрушение мышц с поражением почек — около 1 на 10 000. Летальный исход — менее 1 на миллион. Для сравнения: риск серьёзного желудочно-кишечного кровотечения при приёме аспирина — 1–2 на 100 пациентов в год. Аспирин в сто раз опаснее статинов, но никто не призывает его запретить.

Поражение печени — одно из самых устойчивых заблуждений. Статины могут вызывать преходящее повышение печёночных ферментов (АЛТ и АСТ) у 1–3% пациентов, но это повышение обычно не требует отмены препарата и проходит само. Клинически значимое повреждение печени встречается крайне редко — около 1 на миллион. Более того, крупные исследования показали, что статины не увеличивают риск печёночной недостаточности даже у пациентов с исходно повышенными ферментами, включая пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени — им статины, наоборот, могут быть полезны.

Сахарный диабет — ещё одна область споров. Метаанализ 13 клинических исследований, опубликованный в The Lancet в 2010 году, показал, что терапия статинами ассоциирована с небольшим увеличением риска развития диабета 2 типа — около 1 дополнительный случай на 255 пациентов за 4 года. Это реальный эффект, и о нём нужно знать. Но давайте посчитаем: в той же популяции статины предотвращают около 9 сердечно-сосудистых событий на 255 пациентов за тот же период. То есть польза превышает риск в 9 раз. Для пациентов с высоким и средним сердечно-сосудистым риском отказ от статинов из-за страха диабета — это выбор инфаркта вместо лёгкого повышения сахара.

Влияние на когнитивные функции — вопрос, который регулярно поднимается, но не подтверждается данными. В исследовании PROSPER, охватившем 5804 пожилых пациента, правастатин не оказывал негативного влияния на когнитивные функции за 3,2 года наблюдения. В обзоре US FDA, проанализировавшем 41 клиническое исследование, не было найдено доказательств связи статинов с деменцией или снижением памяти. Наоборот, некоторые наблюдательные исследования показывают, что статины могут снижать риск деменции — возможно, за счёт снижения атеросклероза сосудов мозга.

Если вам назначили статины, вот практические рекомендации. Принимайте их регулярно, желательно в одно и то же время. Некоторые статины (симвастатин) лучше принимать вечером, потому что синтез холестерина максимален ночью; другие (аторвастатин, розувастатин) можно принимать в любое время — их период полувыведения достаточно длинный. Не прекращайте приём самостоятельно, даже если «холестерин стал нормальным» — именно благодаря препарату он стал нормальным, и прекращение вернёт его к прежним значениям. Сообщите врачу, если появились необычные мышечные боли или слабость — врач может изменить дозу, сменить препарат или назначить анализ на креатинкиназу. Не сочетайте статины с грейпфрутовым соком (особенно симвастатин) — грейпфрут блокирует фермент CYP3A4, который метаболизирует препарат, и может повысить его концентрацию в крови до опасного уровня.

Комбинированная терапия: почему один препарат не решает всё

Сердечно-сосудистые заболевания — мультифакторные. Это значит, что ни один препарат, как бы хорош он ни был, не решает все проблемы. Пациенту после инфаркта или с высоким сердечно-сосудистым риском обычно назначают комбинацию препаратов, каждый из которых действует на свой фактор риска.

Статины снижают холестерин и стабилизируют атеросклеротические бляшки. Бета-блокаторы снижают артериальное давление, урежают пульс, уменьшают потребность миокарда в кислороде. Ингибиторы АПФ или сартаны снижают давление и защищают сердце и почки от ремоделирования. Антиагреганты (аспирин или клопидогрел) предотвращают образование тромбов на поверхности бляшек. Каждый из этих препаратов доказательно снижает смертность сам по себе, а в комбинации их эффекты складываются и даже потенцируют друг друга.

В исследовании HOPE, опубликованном в 2000 году, рамиприл (ингибитор АПФ) у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском снизил риск сердечно-сосудистой смерти на 26%, инфаркта — на 20%, инсульта — на 32%. В исследнении EUroPA, опубликованном в 2003 году, периндоприл у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца снизил риск сердечно-сосудистой смерти, инфаркта или остановки сердца на 20%.

Антиагрегантная терапия — ещё один важный компонент. В исследовании Antithrombotic Trialists’ Collaboration, охватившем более 135 000 пациентов в 287 исследованиях, аспирин снизил риск серьёзного сосудистого события на 25% у пациентов с предшествующим инфарктом или инсультом. Клопидогрел в исследовании CAPRIE показал дополнительное снижение риска на 8,7% по сравнению с аспирином. Комбинация аспирина и клопидогрела после стентирования (двойная антиагрегантная терапия) снижает риск тромбоза стента — осложнения, которое без этой терапии встречалось у 10–20% пациентов.

Если вам кажется, что таблеток слишком много, вспомните: каждая из них работает на конкретный механизм, который может убить вас. Холестерин, давление, тромбообразование, перегрузка сердца — это разные мишени, и бить по ним нужно параллельно. Отказ от одного препарата из комбинации — это не «уменьшение нагрузки на печень», а возвращение одного из факторов риска к неконтролируемому состоянию.

Образ жизни: необходим, но недостаточен

Всё, что сказано выше о препаратах, не отменяет важности образа жизни. Наоборот, медикаментозная терапия работает лучше всего в сочетании с модификацией факторов риска. Но образ жизни не заменяет препараты — это нужно сказать прямо.

В исследовании INTERHEART, опубликованном в The Lancet в 2004 году и охватившем 24 767 пациентов в 52 странах, девять модифицируемых факторов риска объясняли 90% риска инфаркта: курение, липиды, гипертония, диабет, ожирение, стресс, недостаток фруктов и овощей, физическая активность, алкоголь. Это означает, что 90% инфарктов можно предотвратить, контролируя эти факторы. Но контроль — это не только диета и спорт, это и препараты.

Диета может снизить уровень ЛПНП на 10–15%. Статины — на 30–60%. Комбинация диеты и статинов — на 50–70%. Физическая активность снижает артериальное давление на 5–7 мм рт. ст. Гипотензивные препараты — на 15–30 мм рт. ст. Комбинация — на 20–35 мм рт. ст. Отказ от курения — самый эффективный способ снизить риск: прекращение курения в возрасте 40 лет возвращает 9 из 10 «потерянных» лет жизни. Но отказ от курения не снижает холестерин и не снижает давление — для этого нужны другие меры.

Средиземноморская диета, богатая овощами, фруктами, цельными злаками, оливковым маслом, рыбой и орехами, в исследовании PREDIMED, опубликованном в 2018 году, снизила риск сердечно-сосудистых осложнений на 30% у пациентов с высоким риском. Это впечатляет, но не противоречит медикаментозной терапии — а дополняет её. Пациент, который ест оливковое масло и лосось, но не принимает статины при показаниях, рискует не меньше, чем тот, кто ест бургеры, но пьет розувастатин. В идеале — и то, и другое.

Регулярная физическая активность — 150 минут умеренной нагрузки в неделю — снижает риск преждевременной смерти на 31%. Это не требует марафонов: быстрая ходьба, плавание, велосипед. Даже 11 минут в день снижают риск на 23%. Но если у вас уже есть атеросклероз или перенесённый инфаркт, физическая активность не растворит бляшки. Она улучшит состояние сердечно-сосудистой системы, снизит давление и пульс, улучшит липидный профиль — но бляшки, которые уже есть, никуда не исчезнут без медикаментозной стабилизации.

Заключение

Статины и бета-блокаторы — это не волшебная пуля и не панацея. Это инструменты. Но инструменты беспрецедентно эффективные, проверенные десятками клинических исследований, охватившими сотни тысяч пациентов, и подтвердившие свою способность спасать жизни в самых разных популяциях — от пациентов после инфаркта до людей с высоким риском, у которых ещё ничего не случилось.

Если вам назначили статины, бета-блокаторы или комбинацию сердечно-сосудистых препаратов, и вы сомневаетесь — не ищите ответы на форумах. Обсудите свои сомнения с врачом. Спросите, какие именно исследования убедили его в необходимости назначения. Запросите конкретные цифры вашего риска. Узнайте, каких целей нужно достичь — какой уровень ЛПНП, какое артериальное давление, какой пульс. Лечение становится гораздо легче принять, когда вы понимаете его цель.

Помните: эти маленькие таблетки, которые вы принимаете каждое утро без видимого эффекта, — результат полувековой работы тысяч учёных, врачей и фармацевтов. Они не сделают вас мгновенно здоровым — они сделают так, чтобы через десять, двадцать, тридцать лет вы всё ещё были здесь. Чтобы инфаркт не случился. Чтобы инсульт не произошёл. Чтобы вы увидели, как вырастают ваши дети и внуки. Чтобы вы прожили свою жизнь — а не оборвали её в пятьдесят, как герои русской классической литературы, у которых не было ни статинов, ни бета-блокаторов, ни стентов, ни современного кардиологического центра за углом.

Невидимая революция — вот как можно назвать то, что произошло в кардиологии за последние 50 лет. Невидимая, потому что её результат — это то, чего не произошло. Инфаркт, который не случился. Смерть, которая не наступила. Жизнь, которая продолжается. И каждый день, когда вы выпиваете свою маленькую таблетку и идёте по своим делам, — это день, за который стоит сказать спасибо науке. Даже если вы этого не замечаете.