Атеросклероз — хроническое заболевание, при котором на стенках артерий образуются атеросклеротические бляшки. Эти бляшки сужают просвет сосудов и могут приводить к опасным осложнениям: инфаркту миокарда, ишемическому инсульту, гангрене нижних конечностей и другим серьёзным проблемам.

Вы, возможно, слышали о статинах — препаратах, которые часто назначают при атеросклерозе. Но как именно они работают? Почему врачи так настаивают на их приёме? И какие ещё лекарства могут сочетаться со статинами для достижения лучшего эффекта? В этой статье мы подробно разберём эти вопросы, опираясь на данные доказательной медицины и клинический опыт.

Как работают статины: механизмы действия

Статины — это группа препаратов, которые снижают уровень холестерина в крови, блокируя фермент ГМГ‑КоА‑редуктазу, участвующий в синтезе холестерина в печени. Но их действие не ограничивается только этим. Разберём подробнее, как статины помогают бороться с атеросклерозом.

Основные механизмы действия статинов:

• Снижение синтеза холестерина в печени. Это приводит к уменьшению концентрации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) — так называемого «плохого» холестерина, который участвует в формировании атеросклеротических бляшек.
• Увеличение количества рецепторов ЛПНП на поверхности печёночных клеток. В результате печень активнее «забирает» ЛПНП из кровотока, дополнительно снижая их уровень в крови.
• Противовоспалительное действие. Статины уменьшают воспаление в стенке сосуда, что способствует стабилизации атеросклеротической бляшки и снижает риск её разрыва.
• Улучшение функции эндотелия (внутренней оболочки сосудов). Это помогает нормализовать сосудистый тонус и микроциркуляцию.
• Антиоксидантный эффект. Статины снижают окисление ЛПНП, которое играет важную роль в развитии атеросклероза.
• Уменьшение тромбообразования. Препараты снижают склонность к образованию тромбов, что особенно важно для профилактики инфарктов и инсультов.

Результаты исследований:

• Исследование 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) показало, что приём симвастатина у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) снижает риск смерти от сердечно‑сосудистых причин на 30 %.
• В исследовании HPS (Heart Protection Study) приём симвастатина снижал риск инфаркта миокарда, инсульта и необходимости реваскуляризации на 25–30 % у широкого спектра пациентов, включая лиц с нормальным уровнем холестерина.
• PROVE‑IT продемонстрировало, что высокие дозы аторвастатина (80 мг/сут) эффективнее снижают риск сердечно‑сосудистых событий, чем стандартные дозы правастатина (40 мг/сут).

Пример из практики: пациент 58 лет с диагнозом ИБС и перенесённым инфарктом миокарда. При обследовании выявлено: ЛПНП 4,2 ммоль/л (норма < 2,5 ммоль/л), общий холестерин 7,8 ммоль/л. Назначен аторвастатин 40 мг/сут. Через 3 месяца уровень ЛПНП снизился до 1,9 ммоль/л, улучшилось самочувствие, уменьшилась частота приступов стенокардии.

Целевые показатели ЛПНП: кому и какие значения нужны

Цель терапии статинами — не просто снизить холестерин, а достичь целевых значений ЛПНП, которые зависят от степени сердечно‑сосудистого риска. Чем выше риск, тем строже должны быть целевые показатели.

Категории риска и целевые уровни ЛПНП:

• Очень высокий риск (пациенты с ИБС, перенесённым инфарктом, инсультом, сахарным диабетом с поражением органов‑мишеней, хронической болезнью почек): ЛПНП < 1,4 ммоль/л или снижение на ≥ 50 % от исходного уровня, если достичь 1,4 невозможно.
• Высокий риск (множественные факторы риска, умеренная хроническая болезнь почек, сахарный диабет без других факторов риска): ЛПНП < 1,8 ммоль/л или снижение на ≥ 50 % от исходного.
• Умеренный риск (лица среднего возраста без явных заболеваний, но с несколькими факторами риска): ЛПНП < 2,6 ммоль/л.
• Низкий риск (молодые люди без факторов риска): ЛПНП < 3,0 ммоль/л.

Как оценить риск?
Для этого используются специальные шкалы, например:

• SCORE (для стран с высоким уровнем сердечно‑сосудистой смертности) — оценивает 10‑летний риск фатальных сердечно‑сосудистых событий.
• ASCVD (American College of Cardiology/American Heart Association) — учитывает возраст, пол, расу, уровень холестерина, АД, курение, диабет.

Когда проверять уровень ЛПНП?

• Через 4–6 недель после начала приёма статинов или изменения дозы.
• Затем каждые 3–12 месяцев в зависимости от клинической ситуации.
• При достижении целевого уровня — контроль 1–2 раза в год.

Пример расчёта: пациентка 62 года, курит, артериальное давление 150/90 мм рт. ст., общий холестерин 6,5 ммоль/л, ЛПВП 1,1 ммоль/л. По шкале SCORE риск — 8 % (высокий). Целевой уровень ЛПНП — < 1,8 ммоль/л.

Результаты исследований:

• Метаанализ Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration показал, что снижение ЛПНП на 1 ммоль/л ассоциируется с уменьшением риска инфаркта миокарда на 20 %, инсульта — на 17 %, необходимости реваскуляризации — на 21 %.

Комбинации статинов с другими препаратами: когда и зачем

Иногда монотерапии статинами недостаточно для достижения целевых показателей. В таких случаях врач может назначить дополнительные препараты. Разберём основные комбинации и их обоснование.

1. Статины + эзетимиб
Эзетимиб блокирует всасывание холестерина в кишечнике, дополняя действие статинов.

• Показания: недостаточный ответ на статины, непереносимость высоких доз статинов, семейная гиперхолестеринемия.
• Эффективность: комбинация снижает ЛПНП дополнительно на 15–20 %.
• Исследование IMPROVE‑IT: у пациентов после острого коронарного синдрома добавление эзетимиба к симвастатину снизило риск сердечно‑сосудистых событий на 6,4 % по сравнению с монотерапией статином.

2. Статины + ингибиторы PCSK9
Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб) повышают количество рецепторов ЛПНП на поверхности печени, усиливая захват «плохого» холестерина.

• Показания: тяжёлая гиперхолестеринемия, недостаточный ответ на статины + эзетимиб, очень высокий риск.
• Эффективность: снижение ЛПНП на 40–60 % дополнительно к статинам.
• Исследования FOURIER‑6 и ODYSSEY‑TIMI: комбинация аторвастатина с эволокумабом или алирокумабом значительно снижала риск инфаркта, инсульта и смерти от сердечно‑сосудистых причин.

3. Статины + фибраты
Фибраты (фенофибрат) в основном снижают триглицериды и повышают ЛПВП.

• Показания: сочетание гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии, низкий уровень ЛПВП.
• Осторожность: повышенный риск миопатии при сочетании с высокими дозами статинов.

4. Статины + омега‑3 полиненасыщенные жирные кислоты
Омега‑3 снижают триглицериды, обладают противовоспалительным и антиаритмическим действием.

• Показания: гипертриглицеридемия, вторичная профилактика после инфаркта.
• Исследование REDUCE‑IT: добавление высокоочищенных омега‑3 (икозапент этил) к статинам снижало риск сердечно‑сосудистых событий на 25 % у пациентов с повышенным уровнем триглицеридов.

5. Статины + секвестранты желчных кислот
Секвестранты (колесевелам) связывают желчные кислоты в кишечнике, усиливая выведение холестерина.

• Редко используются из‑за побочных эффектов (запоры, вздутие) и неудобного режима приёма.

Примеры комбинаций в практике:

1. Пациент 65 лет, ИБС, стентирование в анамнезе. ЛПНП 2,1 ммоль/л на фоне аторвастатина 40 мг. Добавлен эзетимиб 10 мг — ЛПНП снизился до 1,3 ммоль/л.
2. Пациентка 50 лет, семейная гиперхолестеринемия. ЛПНП 5,8 ммоль/л несмотря на максимальную дозу статина. Назначен эволокумаб 140 мг подкожно каждые 2 недели — ЛПНП снизился до 2,0 ммоль/л.
3. Пациент 55 лет, метаболический синдром, гипертриглицеридемия (триглицериды 4,8 ммоль/л), ЛПНП 3,5 ммоль/л. Назначен фенофибрат 145 мг/сут + аторвастатин 20 мг/сут. Через 3 месяца: триглицериды снизились до 2,1 ммоль/л, ЛПНП — до 2,4 ммоль/л.

Важные нюансы комбинированной терапии:

• Риск миопатии. При сочетании статинов с фибратами или никотиновой кислотой повышается риск поражения мышц (миопатия, рабдомиолиз). Особенно опасен гемфиброзил — его лучше не сочетать со статинами. Безопаснее использовать фенофибрат или безафибрат.
• Контроль печёночных ферментов. При любой комбинации нужно контролировать АЛТ, АСТ и креатинфосфокиназу (КФК) в крови, особенно в первые месяцы терапии.
• Постепенное титрование доз. Начинать с минимальных эффективных доз и увеличивать их под контролем анализов.
• Индивидуальный подбор. Не всем пациентам нужны комбинации — многим достаточно монотерапии статинами при правильном подборе дозы.

Результаты исследований по комбинациям:

• HATS (HDL-Atherosclerosis Treatment Study): комбинация никотиновой кислоты (2–4 г/сут) с симвастатином (10–20 мг/сут) в течение 3 лет снизила риск смерти, инфаркта, инсульта или необходимости реваскуляризации на 90 % по сравнению с плацебо.
• ARBITER II (Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol): добавление никотиновой кислоты замедленного высвобождения (1 000 мг/сут) к статинам в течение года повысило уровень ЛПВП на 46 % и замедлило прогрессирование атеросклероза (по показателю толщины комплекса интима‑медиа).
• ENHANCE (Ezetimibe and Simvastatin in Hypercholesterolemia Enhances Atherosclerosis Regression): комбинация эзетимиба со статинами эффективнее снижала ЛПНП, но не показала преимущества в замедлении прогрессирования атеросклероза по сравнению с монотерапией статинами.
• SAFARI и FIELD: комбинация фенофибрата с розувастатином безопасна и эффективна при смешанной дислипидемии, снижает триглицериды на 40–50 % и повышает ЛПВП на 15–20 %.

Безопасность статинов: побочные эффекты и их профилактика

Статины — одни из самых изученных препаратов, но, как и у любых лекарств, у них есть побочные эффекты. Разберём основные и способы их профилактики.

Частые побочные эффекты:

• мышечные боли (миалгии) — встречаются у 5–10 % пациентов;
• повышение печёночных ферментов (АЛТ, АСТ) — обычно незначительное и временное;
• желудочно‑кишечные расстройства (тошнота, диарея) — редко;
• головная боль, головокружение — обычно проходят в первые недели приёма.

Редкие, но серьёзные побочные эффекты:

• миопатия (выраженное поражение мышц) — 0,1–0,5 %;
• рабдомиолиз (разрушение мышечной ткани с поражением почек) — крайне редко (< 0,01 %);
• сахарный диабет 2‑го типа (небольшое повышение риска у предрасположенных лиц).

Как снизить риск побочных эффектов:

• начинать с умеренных доз, постепенно увеличивая их при необходимости;
• выбирать статины с лучшим профилем безопасности (розувастатин, правастатин);
• избегать комбинаций с высоким риском взаимодействий (например, гемфиброзила со статинами);
• контролировать анализы:
  • АЛТ, АСТ — исходно и через 4–6 недель после начала терапии;
  • КФК — при появлении мышечных болей;
  • липидограмма — для оценки эффективности;
• учитывать противопоказания:
  • активная болезнь печени;
  • беременность и лактация;
  • выраженная почечная недостаточность (коррекция дозы).

Пример из практики: пациент 60 лет, начал приём аторвастатина 40 мг/сут. Через 2 недели появились боли в мышцах. Проверили КФК — в норме. Снизили дозу до 20 мг/сут, боли прошли. Через месяц КФК в норме, ЛПНП снизился с 4,5 до 2,3 ммоль/л — терапия продолжена в сниженной дозе.

Результаты исследований:

• метаанализ CTT Collaboration показал, что риск серьёзных побочных эффектов при приёме статинов крайне низок и значительно перевешивается пользой в снижении сердечно‑сосудистых событий;
• исследование JUPITER продемонстрировало, что розувастатин в дозе 20 мг/сут снижает риск инфаркта и инсульта на 44 % при хорошей переносимости.

Заключение

Статины — основа лечения атеросклероза и профилактики сердечно‑сосудистых осложнений. Их действие не ограничивается снижением холестерина: они стабилизируют бляшки, уменьшают воспаление и улучшают функцию сосудов.

Вам, как пациенту, важно понимать следующее:

• статины назначаются не только при высоком холестерине, но и для профилактики осложнений у пациентов с высоким сердечно‑сосудистым риском;
• целевые уровни ЛПНП зависят от вашего риска — чем он выше, тем строже должны быть показатели;
• если монотерапии статинами недостаточно, врач может добавить другие препараты (эзетимиб, ингибиторы PCSK9, фибраты и др.);
• побочные эффекты встречаются редко и обычно контролируются коррекцией дозы или сменой препарата;
• регулярный контроль анализов (липидограмма, печёночные ферменты, КФК при необходимости) — залог безопасной и эффективной терапии.

Не бойтесь задавать вопросы своему врачу о назначенных препаратах. Обсудите:

• какой целевой уровень ЛПНП нужен именно вам;
• как часто нужно сдавать анализы;
• какие симптомы требуют немедленного обращения к врачу;
• можно ли корректировать образ жизни для усиления эффекта терапии.

Помните: статины спасли миллионы жизней. При правильном подборе и контроле они безопасны и эффективны. Совместная работа с врачом — ключ к успеху в борьбе с атеросклерозом и сохранении здоровья сердца и сосудов на долгие годы.

Если у вас остались вопросы о статинах или других методах лечения атеросклероза, не стесняйтесь обсудить их со своим доктором. Ваше здоровье — в ваших руках, а грамотный подход к терапии — первый шаг к долгой и активной жизни!